Comportamento do Sistema Imunológico Frente a Queimaduras
SOETHE RAMOS, T
Introdução
Pelo que vemos o o brasil, imprime índices alarmantes
no trágico senário que abrange os acidentes envolvendo queimaduras segundo a
Sociedade Brasileira de Queimaduras avalia-se que no Brasil acontecem em torno
de 1.000.000 de incidentes por queimaduras ao ano, sendo que 100.000 pacientes
buscaram atendimento hospitalar e, destes, cerca de 2.500 pacientes irão a
óbito direta ou indiretamente em função de suas lesões.
Uma problemática que vi muito mais além, levando em
consideração o alto custo no tratamento desses indivíduos ao sistema de único
de saúde, ao levarmos em consideração que os procedimentos e aparatos
necessários para a plena recuperação fisiológica e psicológica, demandam de um
esforço financeiro elevado.
Uma outra questão importantíssima é o risco que esse
doente passar, ao estar em ambiente hospitalar. Dos riscos inumeráveis podemos
citar a elevada perda de fluidos por transudação, infecção, perda de
funcionabilidade sensitiva, motora, sociais, estéticas e psíquicas. Por essas
se torna cada vez mais de extrema valia estudos que anseiem comparações e
analises rigorosas para o aprimoramento
no tratamento desses enfermos.
Graças ao avanço das tecnologias em Engenharia de
biomaterias, cultura de tecidos, imunologia, e biologia molecular, foi possível
alavancarmos e potencializarmos os avanços no tratamento de queimados. Desde os processos cirúrgicos mais seguros
com os implantes de enxertos, de matriz dérmica porcina, a possibilidade de
multiplicação celular de pele in vitro, e também nos avanços para a
estabilização hemodinâmica, fármacos mais potentes, com ação nanotecnologica.,
curativos a vácuo, ou biossintéticos, tem, contudo, aumentado a sobrevida e
diminuído as taxas de morbidade desses acometidos. Podemos contar também, com a
implementação de tratamento adjuvantes, que sem duvida aumentaram
significativamente o sucesso no tratamento, deste podemos citar, câmaras
hiperbáricas, ozônio terapia, plasma rico em plaquetas e/ou fibrina, suplementação
nutricional. Outro fator importante é o auxilio
psicológico dado a vitima.
Revisão
Queimadura é definida como uma
lesão da pele causada por um agente externo, com destruição parcial ou total da
mesma, em determinada extensão da superfície corporal, em decorrência de
traumas térmico, elétrico, químico ou radioativo. A gravidade e o prognóstico
de uma queimadura são definidos avaliando-se: agente causal, profundidade,
extensão da superfície corporal queimada, localização, idade, doenças
preexistentes e lesões associadas. O tratamento dessas lesões, incluindo a
necessidade ou não de internação hospitalar de tais pacientes, será orientado
com base nesses fatores.
Pacientes adultos com
superfície corporal queimada de segundo grau maior que 15% ou crianças com mais
de 10%, queimaduras de terceiro grau maiores que 5%, queimaduras elétricas ou
aquelas que acometem vias aéreas, face, as duas mãos, os dois pés e períneo são
as indicações clássicas de internação hospitalar. Entretanto, os pacientes
podem responder de forma diferente a uma mesma injúria, podendo haver ainda
lesões associadas às queimaduras, além dos problemas sociais comuns aos perfis
socioeconômico e cultural desses acidentados. Dessa maneira, o médico
assistente não deve seguir regras rígidas para internação, mas analisar cada
paciente individualmente, indicando a melhor forma de tratamento, ambulatorial
ou hospitalar.
Perfil epidemiológico das queimaduras
Há vários estudos que
identificam, o perfil de pessoas queimadas que comparecem ao serviço de
saúde. E por mais dramático que seja a
regularidade destes ocorrem com crianças de 1 a 2 anos em ambiente domestico e
constituem o segundo lugar nas causas de morte desta faixa etária, o agente
causador encontram-se os líquidos superaquecidos, constituindo 37,1% dos casos
em crianças de 0 a 5 anos de idade.
Estima-se que, no Brasil,
ocorram em torno de 1.000.000 de acidentes com queimaduras por ano. Destes,
100.000 pacientes procurarão atendimento hospitalar e cerca de 2.500 irão
falecer direta ou indiretamente de suas lesões. Dentre todas as hospitalizações por causas
externas contabilizadas pelo SUS (Sistema Único de Saúde) no ano de 2000, as queimaduras
foram responsáveis por 28.843 internações, o que correspondeu a 4,4% do total. Segundo
apuração da Sociedade Brasileira de Queimaduras, divulgada em 2003 pela Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), ocorrem cerca de 300.000 casos de
queimaduras de crianças por ano no país.
Os estudos realizados na busca
do perfil epidemiológico destes acidentes constataram que a maior incidência
dos casos ocorreu na media de idade de 26 anos, em vários lugares do país, em
indivíduos do sexo masculino.
Nos estudos percorridos
indicam que as acometidas com frequência são Membros superiores, e tronco, e a
porcentagem de queimadura media é de 14,3%.
Fisiopatologia das queimaduras
Biomecânica das lesões por queimaduras
As queimaduras produzem no local a necrose coagulativa da epiderme, e o determinante da gravidade da lesão depende do tipo do agente, tempo de exposição e o calor especifico do fluido (a capacidade ou grau de transmissão de calor para outro corpo).
Para efeito de compreensão sobre o calor especifico dos agente, podemos fazer uma simples comparação em agua fervente com 1,000Kcal/KG.°C e o óleo de oliva 0,400 Kcal/Kg.°C, por mais que ambos estejam na mesma temperatura, e o tempo de exposição seja o mesmo, as lesões causadas por óleo são mais profundas, pois a capacidade dos óleos transmitir calor por condução é muito maior.
Em uma temperatura de 50°C reflete na desnaturação proteica, caso seja de 60°C produz coagulação de proteínas, as duas situações produzem morte celular. A pele possui um calor especifico alto, que dizer que se aquece lentamente bem como perde calor lentamente, e tem baixa condução isso quer dizer que por mais que a fonte de calor sesse o processo de transmissão de calor para dos tecidos mais superficiais para os tecidos mais profundos, promovendo ainda a produção de danos em tecidos ainda mais profundos. Por este fenômeno usamos esfriar as lesões, com gaze e soro fisiológico, para que a condução de calor, não cause mais lesões aos tecidos mais profundos.
A lesões produzidade divide em 3 zonas:
1. Zona de coagulação
2. Zona de estasis
3. Zona de hiperemia
A zona central é de coagulação, nesta zona o dano do tecido é imediato e irreversível, ao redor desta zona encontramos a zona de estasis zona de dano moderado e com sensível perfusão, possuindo também dano vascular e aumentada perfusão, e por último a zona de hiperemia presente importante vasodilatação, corre risco de necrose, porém pode regenera-se significativamente.
Classificação das queimaduras
Tabela sobre a classificação de lesões traumáticas por queimaduras e seus agentes
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| 1° grau |
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| 2° grau |
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| 3° grau |
Mediadores químicos e aspectos Imunológicos da queimadura
Este paciente se prototiza como imunologicamente suprimido e hemodinamente mente instável, levando em consideração que a ação dos agente quimiotaticos, irão trabalhar para que haja a liberação de exudado para a superfície lesionada. Como também a bradicinina e a histamina faram a vasodilatação e o extravasamento de líquido para o terceiro espaço, causando edema local importante.
É importante termos em consideração que enquanto um adulto normal perde de 15 a 21 cc /m²/hora um paciente chega a perder até 100cc/m²/hora, e que para cada grau de energia a ser diminuída em difereção da homeostase são gastos 56 quilocalorias para cada litro de agua evaporado. Somado com agentes da via complemento C4 e C3 que TNF-1. Logo em seguida com o aumento das catecolaminas cerca de 10 a 15 vezes mais altas o paciente entra em um estado hipermetabolico, passando a ter necessidade de consumo de 80% de oxigênio aumentado o efeito catabólico o sistema passa a fazer proteólise e lipólise aumentando o estado de gliconeogênese, e consequente perda de peso.
E um suporte adequado nutricional, em calorias e nitrogênio, é um fator decisivo na recuperação do doente.
Em resultado ao tecido necrótico, vasos trombosados perdas de IgM e IgG diminui a quimiotaxima e a fagocitose pelos neutrófilos, elevando risco as infecções.
A má distribuição homeostática em estado hiperdinâmico e hipermetabolico má distribuição da circulação poderá gerar alguma falha orgânica
Entao imunologicamente o organismo entra em Sepse, o estado hiperdinâmico e hipermetabolico causado por uma mã circulação e isquemia tecidual podem levar a falha orgânica. Os fatores quimiotacicos de lesões por queimaduras em especial incluem: Interleucina-1, interleucina-2, fator de necrose tumoral e interferon gamma.
As células TNF causam o deslocamento de neutrófilo bem como sua marginalização para liberar agentes oxidantes, estimulando assim a produção massiva de citocinas. A iL-1 já aderida a M.C. consiste em aumentar a proliferação de marcadores T e a indução de fator estimulante granilocito-macrofago pela medula. Juntamente com a IL-2 um imuno-estimulaante, incuzindo a imunidade mediada por células
Estimulando a função citotóxica das células T em especifico CD8+ especializadas na eliminação do agente patógeno e/ou célula danificada. Os radicais de oxigenio são metabolitos instáveis produzidos por esses leucócitos pela reação de Fenton ( a a produção elevada de hoxidrilas que é o mais potentes e danoso dos radicais.
O presença de tecidos queimados aumenta de maneira severa a liberação de oxidantes. Ativada as fosfolipase A degradado do araquidonato pela ciclooxigenase as prostaciclinas e os tromboxanos, resultantes geram um quadro febril persistente pela a síntese de PGs e induzida pela IL-1. Já os leucotrienos são vistos em uma parte tardia. E em fase inicial uma pequena leucócitos e a elevação da proteína c reativa podem estar elevadas devido ao aumento sérico das catecolaminas.
Deve-se estar atentos nas 48-72 horas do trauma os níveis dos neutrófilos possuem disfunção no momento da diapedese, que igualmente altera a função dos Linfotitos T helper e citotóxicos, os fatores do complemento C3, C3a e C5a (responsáveis pela opsonização) possuem severa diminuição, e logo a depleção de indo imunoglobulinas IgA, IgM, e alpha 2. Esta situação o deixa vulnera as infecções de sua floral normal, sendo imprescindível a antibioticoterapia e posterior antibiograma em grandes e médios queimados.
depois continuo...
